قالب پرشین بلاگ


آموزشي
دانستنی های پرستاری

راهنمای استفاده از دستگاه الکترو شوک ZOLL

      نکات ایمنی

      معرفی کلیدها و نشانگر ها

      دفیبریلاسیون

      کاردیوورژن سنکرون

      پیس میکر موقت غیر تهاجمی

      مانیتورینگ ECG

      نگهداری

نکات ایمنی

1-       به هیچ وجه برای تخلیه شوک پدال ها را به هم نچسبانید.

2-      به هیچ وجه برای تخلیه شوک گاز خیس بین پدال ها قرار ندهید .

3-      تست دستگاه فقط تحت شرایط ذکر شده در تست 30 ژول انجام شود .

4-      با توجه به هوشمند بودن دستگاه انرژی را روی هوا تخلیه نمی کند و حتما باید پدال ها آغشته به ژل الکترولیت شده روی بدن بیمار قرار گیرد .

5-      برای شوک دادن حتما باید حتما سطح پدال ها را کاملا آغشته به ژل نموده و با فشاری حدود 10 کیلو گرم روی سینه بیمار تخلیه گردد.

6-     در صورت هرگونه پیغام FAULT روی نمایشگر ظاهر شد دستگاه را خاموش نموده و به نمایندگی ارسال نمایید.


معرفی کلید ها ونشانگرها

      سوئیچ انتخاب مد

•         انتخاب حالت کاری دستگاه بین خاموش ،مانیتور، دفیبریلاتور و پیس میکر

      کلید انتخاب انرژی

                          با استفاده از کلید های بالا و پایین سطح انرژی مورد نیاز دفیبریلاتور را انتخاب نمایید.

     

 

کلید شارژ انرژی

 

با فشردن این کلید دستگاه انرژی انتخاب شده را شارژ می تماید

3 SHOCK

پس از شارژ شدن دستگاه این کلید فعال می شود و با فشردن این کلید انرژی شارژ شده روی بدن بیمار تخلیه می شود . این کلید در صورت استفاده از پدهای چند منظوره و پدهای اینترنال فعال می شود .

*      کلید آنالیز

o       با فشردن این کلید دستگاه شروع به آنالیز ECG  میکند. در صورتی که ریتم بیمار ریتمی باشد که نیاز به شوک داشته باشد دستگاه انرژی تعیین شده را شارژ می نماید و پیغامی مبنی بر اعمال شوک به بیمار می دهد و در صورتی که ریتم بیمار نیاز به شوک نداشته باشد دستگاه پیامی مبنی بر عدم نیاز به شوک و ادامه CPR می دهد.

      کلیدهای نرم افزاری

LEAD

عملکردهای متفاوتی را  در حالتهای مختلف دارند.

      کلید انتخاب لید

•         با فشردن این کلید لید 1 ، 2 و یا 3 را می توان انتخاب نمود

      کلید انتخاب سایز

•         تغییر سایز نمایش ECG بین 5/ ، 1 ، 5/1 ،2 و 3 برابر که در بالای صفحه نمایش (محل 34) نشان داده می شود .

    

ALARM

SUSPEND

کلید قطع آلارم

•         با فشردن آن آلارم صوتی فعال یا غیر فعال میگردد.     

RECORDER

•         با فشردن آن ECG روی نوار کاغذی ثبت می گردد.

      کلید صدای بوق

      تنظیم شدت صدای بوق

      کلید شدت نور صفحه نمایش

      نشانگر وضعیت برق و باتری

چراغ سبز نشانگر نشان دهنده شارژ کامل باتری و زرد نشان دهنده عدم وجود باتری و زرد چشمک زن نشان دهنده شارژ باتری می باشد .

      کلید گرفتن گزارش

      گرفتن گزارش از کلیه اطلاعات ذخیره شده در حافظه دستگاه با استفاده از کلیدهای نرم افزاری

      کلید CODE MARKER

      ثیت انجام دستورهای درمانی خاص و استفاده از داروهای موجود در لیست دستگاه در حافظه دستگاه با استفاده از کلیده های نرم افزاری

      درگاه قرار گیری کارت PC مودم

      درگاه قرار گیری کارت حافظه PCMCIA

      تنظیم شدت جریان خروجی پیس میکر

      کلید 1:4 با فشردن و نگه داشتن این کلید نرخ تحریک پیس میکر به یک چهارم تقلیل می یابد و با رعا کردن آن بر می گردد.

      تنظیم خروجی نرخ ضربان پیس میکر

      کلید انتخاب انرژی روی پدل ها

      کلید شارژ انرژی

      نشانگر شارژ انرژی

      کلید تخلیه انرژِی

      کلید پرینتر

      ضامن کابل MFC

دفیبریلاسیون

ü      دستگاه دارای دفیبریلاسیون DC با قابلیت تحویل شوک تا 360 ژول در دستگاه های تک فاز و 200 ژول در دستگاه بای فازیک می باشد . همچنین با استفاده از این دستگاه می توان با انجام کاردیوورژن سنکرون همزمان با موج R  ار ECG بیمار شوک را روی بدن تخلیه نمود .

ü      دستگاه دارای 3 حالت دستی MANUAL مشورتی ADVISORY و نیمه اتوماتیک SEMI AUTOMATIC  را دارد و می توان از پدهای چند منظوره و پدهای اکسترنال و اینترنال برای اعمال شوک استفاده کرد .

ü      نکات مهم

ü      با توجه به هوشمند بودن دستگاه پدها حتما ژل مالیده و چسبیده به سطح بدن بیمار باشد .

ü      تخلیه شوک فقط با تست 30 ژول و یا روی بدن بیمار مجاز است . روش های دیگر به دستگاه آسیب جدی میرساند.

ü      دستگاه به هیچ وجه انرژی شارژ شده را در هوا تخلیه نمی کند.

ü      هنگام تخلیه شوک حتما پدل ها آغشته به ژل و نیرویی نعادل 10 تا 12 کیلوگرم بر هر پدل وارد شود

ü      هنگام تخلیه شوک روی بدن بیمار محدوده بین دو پدال روی سینه بیمار آغشته به ژل یا مرطوب [ عرق کرده ] نباشد .

ü      از آنجاییکه برای بیماران دارای شکستگی قفسه سینه نمی توان از نیروی 10 تا 12 کیلوگرم استفاده نمود باید از پدهای جند منظوره استفاده کرد.

آماده کردن بیمار

در صورت اتصال نامناسب پدها پیغام CHECK PADS  و یا POOR PAD CONTACT نمایش داده می شود و در صورت اتصال پدها به همدیگر پیام DEFIB PAD SHORT نمایش داده می شود

انتخاب انرژی

انرژی انتخاب شده با پیام DEFIB xxxJ SEL  روی صفحه نمایش داده می شود .

شارژ انرژی

پس ار فشردن کلید شارژ شارژ انرژی شروع شده چراغ شوک روشن می شود و

بوق آمادگی و پیام DEFIB xxxJ READY  ظاهر میگردد.

تحویل شوک به بیمار

پس از تحویل شوک روی بدن بیمار پیام xxxJ DELIVERD نمایش داده می شود. انرژی شارژ شده تا 60 ثانیه آماده برای تحویل به یمار است و پس  60 ثانیه روی دستگاه تخلیه میگردد

دفیریلاسیون مشورتی [advisory]

در این نوع دفیبریلاسیون مرحله آنالیز وجود دارد که با فشردن دکمه آنالیز ریتم ECG بیمار آغاز می گردد و پیام ANALYZING ECG روی صفحه نمایش به مدت 9 تا 12 ثانیه ظاهر می شود و همزمان ریتم ECG  بیمار آنالیز می شود صورتی که با پایان آنالیز دستگاه مشخص می کند که ریتم نیازمند شوک است یا نیازی به شوک ندارد .

در صورتی که ریتم نیازمند به شوک نداشته باشد پیغام NO SHOCK ADV نمایش داده می شود در این حالت CPR را ادامه دهید و در صورت لزوم ریتم ECG را مجددا آنالیز کنید .

هنگامی که ریتم نیازمند به شوک تشخیص  داده شود دستگاه به صورت خودکار شروع به شارژ انرژی انتخاب شده نموده و بطور متناوب پیام های SHOCK ADVISE  و PRESS CHARGE  را نمایش می دهد .

پس از فشردن کلید شارژ انرژی شروع شده چراغ شوک روشن می شود و

بوق آمادگی و پیام DEFIB xxxJ READY  ظاهر میگردد.

نکته : تغییر انرژی انتخابی با استفاده از کلیدهای انتخاب انرژی در هنگام شارژ یا پس از شارژ شدن باعث می شود که دستگاه انرژی در حال شارژ یا شارژ شده را بصورت داخلی تخلیه کند ((DISARM و به سطح انرژی جدید برود . در این حالت برای شارژ مجدد باید کلید شارژ انرژی رادوباره فشرد .

کاردیوورژن سنکرون SYNCHRONIZED CARDIOVERSION

برای درمان برخی از آریتمی ها نظیر تاکیکاردی بطنی VT فیبریلاسیون دهلیزی AF  و یا فلوتر دهلیزی نیاز است که تخلیه شوک روی بدن با موج R از سیگنال ECG  بیمار همزمان شود تا از بوجود آمدن فیبریلایون بطنی جلوگیری بعمل آید در این حالت یک مدارهمزمان کننده موج های R از سیگنال ECG بیمار را آشکار می کند و با فشردن و نگه داشتن کلید تخلیه شوک با تشخیص اولین موج R همزمان شوک را روی بدن بیمار تخلیه نماید .بنابراین خطر تخلیه شوک در هنگام موج T از بین میرود هنگامی که حالت SYNC فعال است نشانگرهایی به شکل روی سیگنال ECG ظاهر می شود که محلخلیه شوک را نشان می دهد

مانیتورینگ ECG

Ø      قابلیت اتصال کابل 3 الکترود و 5 الکترود

Ø      3 الکترود   لید 1 و 2 و 3

Ø      5 الکترود لید 1 و 2 و 3 AVR و AVL و AVF و یکی از اشتقاق های سینه ای

نگهداری :

·         تست دوره ای

·         دستگاه تمیز باشد

·         سطح فلزی پدال ها تمیز و عاری از هرگونه ژل یا آلودگی باشد.

·         از شارژ کامل باطری دستگاه اطمینان حاصل کنید0

·         دور نگهداشتن از رطوبت

·         در اطراف دستگاه موبایل قرار ندهید .

·         از ضربه زدن به ما نیتور خودداری کنید

تمیز کردن

·         الکل سفید و پنبه

·         محلول صابون و آب و پنبه

 

پمپ انفوزیون                                    INFUSION PUMP OT-701

احتیاطات و مراقبت ها

ü      دستگاه فقط توسط افرادی که آشنایی داشته باشند مورد استفاده قرار گیرد .

ü      از تماس مستقیم با بیمار اجتناب گردد.

ü      دستگاه دور ار پارازیت و یا امواج الکترومغناطیس قرار گیرد ، مثل دستگاه MRI ، CT SCAN ، XRAY و غیره

ü      به ولتاژ استاندارد و مخصوص دستگاه دقت گردد.

ü      دستگاه کشیده نشود و به دستگاه ضربه نزنید .

ü      روزانه دستگاه را چک کنید .

ü      هنگامیکه متوجه عملکرد غیر معمولی دستگاه شدید از آن استفاده نکنید .

*      دستگاه OT-701  یک پمپ انفوزیون است که برای تنظیم و پمپ دقیق قطرات IV و کنترل جریان مایع بکار می رود.

*      این دستگاه برای مایعات با غلظت معمولی و همچنین مایعات با کشش سطحی بالا طراحی شده است .

*      دارای باتری قابل شارژ برای زمانی که مجبور به جابه جایی بیمار یا جدا شدن ازتخت می باشد، است .

*      برای ست های معمولی با 15 ، 20 و 60 قطره قابل تنظیم است .

*      داری 4 نوع آلارم می باشد .

*      جریان قابل تنظیم با h / ml و min / gtt می باشد

*      تاریخچه آلارم ها و حجم انفوزیون شده و یا سایراطلاعات از طریق اتصال کابل به کامپیوتر قابل دسترس است .

*      قابل استفاده در بخش های ویژه سی سی یو ، آی سی یو ، سرطان ، تغذیه کامل وریدی و ..

قطعات و عملکرد ها

*      دستگاه را به پایه متصل نمایید

*      کابل AC را به سوکت متصل کنید

*      هنگام اتصال سوکت به برق باتری نیز شارژ خواهد شد .

*      زمانی که دستگاه را برای اولین بار استفاده می کنید و یا پس از مدت زمان طولانی که مورد استفاده قرار نگرفته استفاده می کنید حتما از شارژ باتری اطمینان حاصل نمایید .

اتصال ست های انفوزیون

*      از ست های انفوزیون استاندارد استفاده نمایید.

*      پیچ کلمپ ست را ببندید .

*      چمبر را با انگشت فشار دهید تا 3/1 آن پر شود .

*      اگر چمبر را بیش از حد پر کنید ممکن است عملکرد نادرست در تنظیم قطرات بوجود آید و اگر کمتر باشد خطر عبور هوا در تیوب وجود دارد .

*      در پمپ را باز نمایید

*      سنسورهای داخلی محل عبور ست را با انگشت امتحان کنید که براحتی فشرده و رها شوند ، اگر سنسورها براحتی حرکت نمی کنند کاستل را بشویید.

*      یک قطعه S مانند از ست IV قبل از ورود به پمپ شکل دهید .

*       ست را از عمق B و D  عبور دهید .

*      ضامن نقطه D را به سمت چپ بکشید .

*      درپمپ را بسته و دتکتور هوا را بصورت افقی روی چمبر نصب نمایید.

*      دتکتور هوا را دور از نور مستقیم خورشید و روشنایی لامپ قرار دهید .

 

کلید POWER  را یک ثانیه فشرده نگه هداشته تا دستگاه روشن شود

*      ست IV مورد نظر را انتخاب نمایید.

*      از کلید های

برای انتخاب نوع ست انفوزیون استفاده نمایید .

کلید SET/CONFIRM را برای آغاز فشرده و حال دکمه START/STOP را بفشارید.

با فشردن دکمه START/STOP هنگام انفوزیون جریان انفوزیون متوقف میگرددو و در این هنگام لامپ نشانگر خاموش می شود ، نشانگرجریان روی صفحه متوقف میگردد و نمایش حجم انفوزیون شده به حجم باقیمانده روی صفحه تبدیل میگردد.

در صورت وجود هوا در تیوب علامت AIR روی نمایشگر بصدا در می آید و آلارم بصدا در می آید .

هنگامی که می خواهید پس از حجم جاری مقادیر دیگری را نیز انفوزیون کنید پس از اتمام حجم اولیه دکمه STOP را فشرده و سپس دکمه PURGE را بفشارید .

با فشردن دکمه VOL CLEAR  بیش از یک ثانیه یک صدای بیپ شنیده شده و حجم انفوزیون شده روی نمایشگر صفر می گردد.

نکته : با خاموش شدن دستگاه نیز حجم انفوزیون شده صفر می گردد اما تنظیمات IV فلو ریت و حجم مایع بهم نخورده و طبق تنظیمات قبل باقی می ماند .

با فشردن دکمه VOL INFUSED LIMIT هنگامی که جریان انفوزیون متوقف است می توان حجم انفوزیون شده را روی نمایشگر مشاهده نمود و زمانی که انفوزیون ادامه دارد می توان حجم کل مایع را مشاهده نمود .

هنگامی که حجمی که می خواهید انفوزیون کنید غلظت بالایی دارد باید با استفاده از دکمه ADJUST برای وارد کردن  درصد غلظت ها طبق جدول زیر استفاده نمایید .

نکات

*      هنگامی که باتری کاملا شارژ شده باشد می تواند برای مدت 4 ساعت انرژی مورد نیاز دستگاه را تامین نماید .

*      وقتی سطح انرژی باتری کاهش می یابد چراغ نشانگر LOW BATT. روشن شده و دستگاه شروع به آلارم زدن می نماید .

*      پس از شروع آلارم تا حدود 10 دقیقه دستگاه به کار خود ادامه داده و در صورت متصل نکردن رابط به برق خاموش خواهد شد

ولوم آلارم

پوشش ضد آب پشت دستگاه را که در شکل نشان داده شده است بردارید و ولوم را با چرخانیدن در جهت عقربه های ساعت افزایش و خلاف جهت آن کاهش دهید.

حال پوشش ضد آب را در جای اولیه قرار دهید .  

تنظیم مدل جریان قطرات

·         جهت تنظیم جریان قطرات از ml/h به min/ gtt سویچی را که در زیر دستگاه نصب شده است را توسط یک سکه باز نمایید .

·         پوشش باتری را بردارید

·         کلید شماره یک را ( مطابق شکل) به سمت OFF جهت میلی لیتردر ساعت و به سمت ON جهت قطره در دقیقه جابجا نمایید. ( تنظیمات کارخانه بر روی میلی لیتردر ساعت می باشد .)

·        حال پوشش باتری را بگذارید.
 تنظیم مدل آلارم

·         جهت تنظیم مدل آلارم سویچی را که در زیر دستگاه نصب شده است را توسط یک سکه باز نمایید .

·         پوشش باتری را بردارید

·         کلید شماره دو و سه  را ( مطابق شکل) به سمت OFF و ON جابجا نمایید. ( تنظیمات کارخانه کلید 2 بر روی LOW و کلید 3 روی QUICK می باشد .)

·         حال پوشش باتری را بگذارید.

مانیتور علایم حیاتی بیمار         S1600

راهنمای سانترال مدل             SC1201

طرز کار با مانیتورهای پزشکی   

مانیتور
مشخصات ظاهری :
نمای جلو و کنار دستگاه شامل کانکتورهای کنار دستگاه، کلیدهای کنترل کننده عملیاتی ، صفحه نمایش ، نشانگرها ، نمای پشت دستگاه می باشد.
کانکتور های دستگاه :
کلید های کنترل کننده عملیاتی :
ALARM SILENCE
با فشردن این کلید می توان صدای الارم را به طور موقت به مدت 2 دقیقه قطع کرد.
FREEZE :
از این کلید جهت ثابت کردن سیگنال های روی صفحه استفاده می گردد . با فشار مجدد ان ، ترسیم سیگنال ها ادامه خواهد یافت .
HOME MENU :
با این کلید می توان همواره به منو یا صفحه قبل بازگشت.
POWER :
از این کلید جهت روشن یا خاموش کردن سیستم استفاده می گردد .
@: با این کلید می توان روشنایی تصویر را کم و زیاد نمود .
علاوه بر این کلیدها ، 5 کلید فشاری در قسمت پایین صفحه نمایش برای استفاده از امکانات و عملکردهای سیستم قرار دارند.
صفحه نمایش :
در این صفحه شکل موج ها ، حالت ها و مقادیر انتخاب شده ، پیغام های خطا ، مقادیر تنظیم محدوده های الارم دستگاه ، تاریخ ، ساعت و صفحه TREND وصفحه SET UP قابل رویت می باشد .
نمای پشت دستگاه :
در پشت دستگاه چند کانکتور و یک فیوز تعبیه شده است .
جهت اتصال ولتاژ مستقیم به سیستم یا از برق 12 ولت اتومبیل و یا از برق منبع تغذیه ی ایزوله استفاده شود.
راهنمای مختصر برای کار با دستگاه :
1. پرابهای مربوط به پارامترهای مختلف علائم حیاتی را در کانکتورهای مربوطه محکم نمایید .
2. الکترودها و پرابهای دستگاه را به بیمار وصل نمایید .
3. دستگاه را روشن نموده و منتظر نمایش صفحه اصلی بعد از انجام تست داخلی که توسط خود دستگاه انجام می گیرد ، باشید .
4. محدوده های الارم را چک نمایید و در صورت نیاز انها را تنظیم نمایید .
5. در صورت نیاز می توانید روشنایی نور دستگاه را با استفاده از کلیدهایی که برای این منظور در نظر گرفته شده اند ، تنظیم نمایید .
6. در صورت استفاده از امکانات شبکه سانترال ، کابل شبکه را به کانکتور مربوطه متصل نمایید.
مشخصات الکتریکی :
دستگاه توسط برق متناوب با دامنه های متغیر بین 200تا 240 V وبسامد 50 HZ ، همچنین با برق مستقیم با دامنه های متغیر بین 12 تا 14 V و جریان 1.5 mp قابل تغذیه است . علاوه بر این می توان از باطری قابل شارژ داخلی سیستم نیز استفاده نمود . زمان شارژ باطری تا 90% حدودا 16 ساعت است . دستگاه با باطری کاملا شارژ شده بسته به نوع مدل دستگاه بین 2 تا 4 ساعت کار خواهد کرد .
مشخصات باطری :
شارژ باطری با اتصال دستگاه به برق شهر به طور اتوماتیک انجام می پذیرد . در اینصورت روشن یا خاموش بودن دستگاه در روند شارژ باطری تاثیری ندارد . از طریق ورودی برق مستقیم باطری شارژ نخواهد شد . وضعیت شارژ باطری در هنگام شارژ توسط نشانگر مربوطه مشخص می شود . درصورت استفاده از باطری ، نشانگر نوری مربوطه کلا خاموش بوده و میزان شارژ باقی مانده در هر لحظه روی صفحه نمایش با شکل گرافیکی مشخص می شود . فیوز تعبیه شده در پشت دستگاه جهت محافظت باطری هنگام شارژ ویا استفاده از ان می باشد . در صورتیکه فیوز معیوب شده باشد ، هنگام اتصال به برق ، نشانگر وضعیت شارژ همواره به رنگ سبز روشن خواهد بود و همچنین سیستم در مورد کار با باطری داخلی با مشکل مواجه خواهد شد.
ارتباط با سانترال :
ارتباط با شبکه سانترال از طریق کانکتور 8UTP پشت دستگاه صورت می گیرد .
تجهیزات همراه :
بسته به مدل دستگاه ، برخی از تجهیزات زیر همراه دستگاه خواهد بود :
1. کابل برق
2 0 کابل ECG
3 0کاف و شلنگ NIBP
4. پراب SPO2
5. پراب TEMP
6. فیوز 2 یا 3 امپر و گیره ی نگهدارنده کابل
صفحه نمایش :
صفحه های نمایش دستگاه می تواند به یکی از شکل های زیر نمایش داده شود :
مدل ERT ، توانایی اندازه گیری و نمایش پارامتر های زیر را دارد :
1. ECG
2. RESP
3. TEMP
مدل ESN ، توانایی اندازه گیری و نمایش پارامترهای زیر را دارد :
1. ECG
2. SPO2
3. NIBP

مدل EST ،توانایی نمایش واندازه گیری پارامترهای زیر را دارد :SPO 2وTEMP
مدل ENTR ، توانایی نمایش و اندازه گیری پارامتر های زیر را دارد : ECG وNIBP وTEMP وRESP

ناحیه عددی
در قسمت راست صفحه ، پنجره هایی وجود دارد که پارامترهای عددی RR,TEMP, NIBP, HR, SPO2 در انها نمایش داده میشوند . برخی پارامترهای قابل تنظیم تنظیم بزای ماژولها نیز در پنجره های مربوط به ان نمایش داده میشوند .در ضمن در بالای صفحه ،ساعت ،شمارهی BED ،همچنین در صورت کار کردن دستگاه با باطری مقدار شارژ باقی مانده از باطری به صورت گرافیکی قابل مشاهده است .
ناحیه ی گرافیکی
در قسمت سمت چپ صفحه ، از بالا تا پایین 3 ناحیه ی گرافیکی جهت نمایش سیگنال ها در نظر گرفته شده است .ناحیه ی اول ودوم اختصاص به ECG دارد که ناحیه ی دوم دنباله ی ناحیه ی اول محسوب می گردد . ناحیه ی سوم بسته به مدل دستگاه ، نمایش سیگنال PLETH و یا RESP را به عهده خواهد داشت .

ناحیه نمایش پیغامهای خطا
در ناحیه های گرافیکی در قسمت پایین نمایش هر سیگنال قسمتی جهت نمایش پیغامها در نظر گرفته شده است . در این قسمتها پیغامهای خطای مربوط به ماژولهای مختلف قابل مشاهده است.
آلارم ها و محدوده ها
اطلاعات عمومی
تنظیم محدوده های الارم :
با فشردن کلید الارم در منوی اصلی ، صفحه الارم مربوطه ، همچنین کلیدهایی که به جهت تغییر و تنظیم محدوده های الارم و فعال یا غیرفعال نمودن الارم در نظر گرفته شده اند ، مشاهده می شوند . در این منو بصورت پیش فرض ابتدا حد بالای الارم جهت تغییر انتخاب شده است . این امادگی تغییرات بصورت تغییر رنگ پس زمینه ی محدوده ی الارم مورد انتخاب قابل مشاهده می باشند .
کلیدهای کاربردی :
کلیدهای کاربردی که درجهت تنظیم محدوده ها و روشن یا خاموش کردن الارم ها در منوی الارم مورد استفاده قرار می گیرند به شرح زیر می باشند :
SELECT :
با فشردن این کلید میتوان هر یک از متغیرهای محدوده ی بالا و پائین الارم مربوط به پارامترهای عددی را جهت تغییر و تنظیم انتخاب نمود . این امادگی بصورت تغییر رنگ پس زمینه ی پارامتر عددی قابل مشاهده می باشد .
ON/OFF :
با این کلید می توان دستگاه را نسبت به الارم پارامترهای موجود فعال یا غیرفعال نمود .
INC :
با این کلید می توان محدوده ی عددی الارم انتخاب شده را زیاد کرد .
DEC :
با این کلید می توان مقدار محدوده ی عددی الارم انتخاب شده را کم کرد .
SAVE :
با این کلید می توان تغییراتی را که در صفحه ی الارم ایجاد شده ذخیره و اعمال کرد .
HOME/MENU :
جهت خارج شدن از صفحه الارم و برگشت به منوی اصلی مورد استفاده قرار می گیرد .

مانیتورینگ و کابل ECG :
کابل ECG ولیدهای متصل به ان بوسیله ی کانکتور قفلی که جهت اتصال محکم کابل ECG به مانیتور انتخاب شده است ، به مانیتور وصل می گردد .
1. کابل ECG را به کانکتور مربوطه در کنار دستگاه متصل نمایید .
2. CHEST LEAD ها را در محل مناسب روی سینهی بیمار قرار دهید.
3. الکترودها را به CHEST LEAD ها متصل نمایید .
4 . با استفاده از کلیدهای مناسب ، لید موردنظر خود را انتخاب نمایید که بهترین دامنه را در صفحه نمایش مشاهده کنید
5. فیلتر ECG را در حالتی قرار دهید که مورد نظرتان است . توجه داشته باشید که اگر در محیطی به شدت نویزی از دستگاه استفاده می نمائید از فیلتر MONITOR استفاده کنید .
6. با استفاده از منوی SET UP ، بزرگسال یا نوزاد بودن بیمار را مشخص کنید .
دستگاه قادر به تشخیص و حذف پالس PACE MAKER می باشد .در صورت فعال بودن PACED ECG ، سیگنال ناشی از PACE MAKER تشخیص داده شده و انها در شمارش نبض دخالت داده نمی شوند. سیگنال های PACE تشخیص داده شده توسط خطهای عمودی به ارتفاع یک سانتیمتر روی سیگنال ECG قابل رویت خواهند بود .
پنجره ی عددی :
در پنجره ی عددی که جهت HR در نظر گرفته شده است ، اطلاعات زیر وجود دارد :
1. عدد HR
2. شماره ی LEAD
3. عدد SIZE
4 . محدوده های بالا و پائین الارم و ALARMON/OFF
5. نوع FILTER
6 . نشانگر ضربان
فیلتر ECG :
فیلترهای دستگاه ، طبق جدول زیر قابل تنظیم است :
تنظیم فیلتر ECG را می توان از طریق منوی SET UP انجام داد.
میانگین گیری HR :
همواره فاصله زمانی بین هر QRS تا QRS قبلی وارد جدول میانگیری شده و HR از میانگین 4، 8 ویا 16 ثانیه گذشته QRS ها محاسبه می گردد . تنظیم زمان میانگیری در منوی SET UP ،با عنوان HR Average امکان پذیر است.
وضعیت پاسخ Spo2:
این امکان وجود دارد که اندازه گیری و نمایش Spo2 در سه حالت زیر در منوی Set up تنظیم گردد .
: NORMALبرای اکثر اوقات این وضعیت توصیه می شود.
:FASTدر حالتی که بیمار بیهوش است می تواند مورد استفاده قرار گیرد . در این وضعیت نمایش SPO2 به حرکت بیمار حساس خواهد بود ، ولی در عوض تغییرات SPO2 سریعتر قابل مشاهده می باشد .
SLOW :حساسیت نمایش SPO2 به حرکت بیمار در حداقل مقدار خود قرار دارد . در این وضعیت باید توجه داشت که ممکن است تغییرات SPO2 بیمار به کندی نمایش داده شود .
مانیتورینگ NIBP
دستگاه S1600با استفاده از تکنیک نوسان سنجی فشار غیرتهاجمی ،فشار خون را اندازه گیری می کند . پمپ داخت دستگاه کاف را تا فشار تقریبی mm Hg180 یا تا زمانی که بطور موثری جریان خون مسدود شود باد می کند .سپس تحت کنترل مانیتور فشار داخل cuff به تدریج کاهش پیدا می کند ،در این هنگام یک سنسور فشار ،فشار هوا را تشخیص و یک سیگنال به مدار NIBP ارسال می کند . همین طور که به تدریج فشار cuff کاهش داده می شود ،خون در شریانی که قبلا مسدود شده بود جریان پیدا می کند و مقدار اندازه گیری شده ی فشار توسط سنسور تغییر میکند .

کلیدهای کاربردی :
کلیدهایی که در منوی NIBP قرار دارند به شرح زیر می باشد
STOP . 1: جهت قطع کردن ادامه ی کار اندازه گیری NIBP
START. 2: جهت شروع اندازه گیری NIBP
MODE. 3: جهت انتخاب یکی از حالت های Auto یا Manual
List . 4 :جهت دیدن فهرست اندازه کیریها ، که دارای دو منوی زیر است :
NEXT. 5 : جهت دیدن پنجره ی فهرست بعدی
BACK. 6 : جهت دیدن پنجره ی فهرست قبلی مانیتورینگ TEMP
اندازه گیری دمای بدن بیمار با تحلیل سیگنالی که از پراب مربوطه دریافت می گردد انجام میگیرد .این سیگنال ناشی از تغییرات مقدار مقاومت قطعه ای است که مقاومت ان بسته به دما میباشد .این قطعات ترمیستور نامیده میشوند . سیگنال ارسال شده از پراب توسط مدار داخلی دستگاه دریافت و پس تحلیل و پردازش جهت اندازه گیری و درج مقدار دمای بیمار مورد استفاده قرار می گیرد .مانیتورینگ RESPIRATION تنفس بیمار بوسیله ی دو الکترود از سه الکترودهای کابلECG قابل تشخیص می باشد .یک سیگنال تحریک خیلی کوچک در اثر تغییرات امپدانس بافت های قفسه ی سینه به دلیل تنفس الکترود ها اعمال می شود که جهت نمایش سیگنال و اندازه گیری تعداد تنفس در دقیقه مورد استفاده قرار میگیرد .اطلاعات تنفسی بصورت یک شکل موج در قسمت گرافیکی ترسیم می گردد . تعداد تنفس در یک دقیقه در پنجره ی عددی نمایش داده شده و در اطلاعات ترند ذخیره میگردد .
کلیدهای کاربردی
RESP SIZE :با این کلید میتوان حساسیت دامنه سیگنال Resp را از بین مقادیر1.4 و 1.2 و 1 و 2 و 4 انتخاب کرد ، SIZE انتخاب شده در قسمت نمایش سیگنال RESP نمایش داده می شود .
RESP SIZE : با این کلید می توان سرعت جاروب سیگنال RESP را روی مقادیر ,12.5 ,6 mm/s 25 را تنظیم کرد .
نگهداری و رفع اشکال
پیغام های خطای سیستمی :
یک پیغام خطا موقعی اتفاق می افتد که یک یا تمام قسمت های دستگاه بطور درست عمل نکند و این پیغام خطا تا زمانی که عامل ان از بین نرود، مشاهده میشود . اگر دستگاه نتواند هر کدام از وظایف خود را بطور صحیح انجام دهد و یا بخشی از سخت افزار بطور صحیح کار نکند یک پیغام خطا مشاهده خواهد شد .
سرویس:
مانیتور S1600احتیاجی به سرویس مرتب بجز تمیزکردن ، نگه داری باطری و انچه که به مراکز درمانی توصیه شده است را ندارد . دستورات سرویس بطور کامل در Service Manual امده است .
تمیز کردن :
بر روی دستگاه Auto Clave انجام ندهید و انرا با اکسید اتیلن و سایر شوینده های ساینده استریل ننمایند . دستگاه را در مایعات غوطه ور نسازید . برای استریل کردن ان می توانید از محلول فرمالین ، قرص فرمالین و یا از لامپ uv استفاده کنید.
نگهداری باطری :
اگر به مدت طولانی نمی خواهید از دستگاه استفاده کنید ، فیوزی که در پشت دستگاه تعبیه شده را خارج کنید .اگر به مدت طولانی از دستگاه استفاده نکرده اید ، جهت استفاده ی مجدد ، باید دستگاه به مدت حداقل 16 ساعت جهت شارژ کامل به برق AC متصل باشد.

راهنمای استفاده از ونتیلاتور       Elisée™ 150

معرفی دستگاه ونتیلاتور

ونتیلاتوریعنی چه؟
Vent= حرکت آزادانه گاز( هوا) به داخل یا خارج .
Ventilator دستگاهی است که عبور هوا به داخل ریه ها و خارج کردن آن را امکان پذیر می سازد.

فیزیولوژی
همه سلولهای زنده بدن ، اکسیژن(O2) را به مصرف رسانده و دی اکسید کربن تولید می کند. اکسیژن به سلولها منتقل شده و دی اکسید کربن حاصل از سلولها ، از طریق سیستم گردش خون منتقل می شود. اکسیژن مصرف شده خون توسط سلولها نیاز به جایگزین شدن و دی اکسید کربن تولید شده در خون نیز به خارج شدن دارد.
این عمل جایگزینی اکسیزن و خارج شدن دی اکسید کربن توسط ریه ها صورت می گیرد.اکسیژن هوای فرو برده شده به داخل ریه ها به خون منتقل شده و دی اکسید کربن از طریق سیستم گردش خون به ریه ها باز گردانده می شود تا در آنجا دفع گردد.
هوای دمیده شده به داخل ریه ها شامل 79 درصد نیتروژن، 20.96 درصد اکسیزن و 04/ 0 درصد دی اکسید کربن بوده و هوای بازدم خارج شده از ریه ها شامل 79 درصد نیتروژن ، 17 درصد اکسیژن ، و 4 درصد دی اکسید کربن است.

اساس کار
یک دستگاه ونتیلاتور اکسیژن و هوا را به میزان مورد نیاز برای بدن با هم ترکیب نموده ، سپس آن را توسط تیوب های مخصوصی تحت عنوان "مدار تنفسی" به بیمار تحویل می دهد . گاز (هوا) موجود در و نتیلاتور قبل از تحویل به بیمار ، تبدیل به بخار مرطوب شده و سپس از طریق مدار تنفسی منتقل می گردد.
ونتیلاتور به منظور وارد کردن هوا به داخل ریه ها جهت انجام عمل دم ، فشار موجود در مدار تنفسی را افزایش می دهد . همچنین با کم کردن فشار ، باعث میشود هوای برگردانده شده به ریه ها یا هوای بازدم ، به بیرون از بدن (هوای بیرون) منتقل گردد .

بیمارانی که به ونتیلاتور نیاز دارند
به طور کلی هر بیماری که سیستم تنفسی وی نتواند پاسخگوی نیازهای تنفسی اش باشد ، نیازمند سیستم کمک تنفسی است و عمد تاً به بیماریهای قلبی_ریوی برمی گردد.این دستگاه را معولاً در بخش های ICU, CCU, NIC و البته اورژانس می یا بید.

پارامترهای مهم
پارامترهای زیادی قبل از اتصال دستگاه به بیمار و حتی حین عملکرد دستگاه قابل تنظیم توسط پزشک خواهد بود .
برخی از این پارامترها عبارت است از :
حالت کاری دستگاه CMV-SIMV-CPAP . حجم جاری (حجم هوای دم یا بازدم در مد تنفسی طبیعی حدود500 میلی لیتر ) . نرخ جریان هوا ، فشار هوا وحجم در دقیقه ( حجم هوای دم و بازدم در هر دقیقه ) .
همه موارد بالا توسط دستگاه پایش شده و علائم هشدار دهنده متفاوتی جهت محدودیت هر کدام قابل تنظیم است.


ونتیلاتور مارک resmed مدل elisee ساخت کشور فرانسه می باشد که نسل جدید ونتیلاتورهای قابل استفاده برای اطفال و بزرگسالان می باشد.

*      دارای مدهای تنفسی الف) حجمی شامل SIMV – CMV – ACMV  ب ) فشاری ) SIMV – PCV

*      دارای کمپرسور توربو فن و قابلیت کارکرد بدون نیاز به کمپرسور خارجی و کگسول اکسیژن

*      قابلیت استفاده به صورت NON INVASIVE VENTILATION ( تنفس دهی با ماسک)

*      قابلیت نمایش همزمان نمودارهای تنفسی فلو و فشار

*      قابلیت نمایش FIO2 از 21% تا 100% و کارکرد با اکسیژن LOW PRESSURE

*      دارای باطری داخلی برای استفاده به مدت 12 ساعت

*      دارای ورودی تغذیه 12V- DC (قابل شارژ با باتری آمبولانس) و نیز 28 V-DC و 220 V –AC

*      ابعاد 26CM*24CM*13CM        وزن 4/6KG

لوازم جانبی دستگاه :

Ø      قطعه مربوط به ست دو شیلنگ و قطعه مربوط به ست تک شیلنگ

Ø      باطری OPTION که تا 15 ساعت دستگاه می تواند بدون استفاده از برق شهر کار کند .

Ø      کانکتور اکسیژن LOW PRESSURE LOW PRESSURE

Ø      آچار مخصوص سنسور اکسیژن

Ø      کابل رابط شارژ و ورودی دستگاه

Ø      کابل برق دستگاه

Ø      فیلتر که در مسیر هوای فشرده قرار می گیرد .

Ø      شارژ دستگاه که می توان بجای OPTIONدستگاه را وصل کنیم .

منبع انرژی

دستگاه دارای چهار منبع تامین انرژی جهت کارکردن است .

1.         ورودی برق 220 ولت شهری

2.       استفاده از برق آمبولانس

3.       باطری داخل

4.       پک باطری اکسترنال

روشن کردن دستگاه

دستگاه را با فشردن دکمه روشن و خاموش در بغل آن روشن می کنیم .

دستگاه از ما سوال می کند که با ست P1 کار کنید یا با P2 یکی را انتخاب نموده و دکمه START VENTILATION را به مدت یک ثانیه فشار می دهیم .

برای خاموش کردن دستگاه کلید روشن و خاموش را فشار می دهیم و از روی مانیتور VENTILATON STOP را چند ثانیه فشرده نگه داشته تا دستگاه خاموش شود .

ورودی اکسیژن و سیستم اکسی متری

به علت استفاده از سیستم توربوفن این دستگاه نیار به اکسیژن HIGH PRESSURE  ندارد  و می تواند از سیستم LOW PRESSURE با نهایت فشار FIO2 15LIT/MIN بالا ایجاد کند . مانومتر اکسیژن نباید آب داشته باشد ، سیستم اکسی متری دستگاه از طریق سنسور اکسیژن می تواند FIO2 بیمار را چک کند و در صفحه نمایش دهد .

تنظیم P1  P2    دو تنظیم از قبل تعیین شده روی دستگاه وجود دارد ، بعد از اینکه دستگاه را روشن کردیم قفل صفحه را با فشار دادن به مدت 5 ثانیه باز می کنیم P1یاP2 را انتخاب می کنیم ، حال مد مورد نظر را انتخاب نموده و پارامترهای آن را تنظیم می نماییم .

آشنایی با برخی مدهای ونتیلاتور

ونتیلاتورهای مدرن با انواع مختلف توسعه یافته‌اند که اجازه می‌دهد یک برنامه درمانی ویژه با توجه به نیازها و پاتولوژی مریض به وی ارائه شود. در این مقاله شایعترین مدها صحبت خواهد شد. اینها شامل IPPV,SIMV,PCV و PSV است.

مدهای ونتیلاتور:

IPPV: دراین مد، ونتیلاتور طوری تنظیم شده است که حجم گاز تعیین شده را در سرعت مشخصی تحویل دهد صرف نظر از اینکه وضعیت بیمار چطور است. این تهویه حجمی است. وقتی که حجم تعیین شده تحویل داده شد، بازدم برای خارج شدن هوا شروع می شود. از آنجائیکه سازندگان و مدل‌های متفاوت ونتیلاتور وجود دارد،IPPV به عنوان CMV یا VC نیز شناخته می‌شود.

SIMV: این مد بیش از آنکه تمام سیکل تنفس را کنترل کند، برای کمک کردن به بیمار در نفس کشیدن استفاده می‌شود. از چندین جهتSIMV مثل IPPV است. حجم و تعداد تنفس، از قبل تعیین شده است ولی بیمار در بین این تنفس‌ها می‌تواند بدون کمک و مانعی تنفس کند. به هر حال قبل از آنکه دستگاه، تنفس تعیین شده را تحویل دهد یک پنجره زمانی وجود دارد .مریض بایستی در این زمان خاص تنفس کند. ونتیلاتور خود را با بیمار تنظیم می‌کند و دم از قبل تعیین شده با تنفس بیمار تنظیم شده و همراه با تنفس بیمار به مریض داده می‌شود.

PCV : در این مد، از قبل فشار بر روی دستگاه مشخص است. پس گاز به ریه‌های بیمار تحویل داده می‌شود تا وقتی که فشار به مقدار خواسته شده برسد. بنابراین حجم جاری به مقدار ظرفیت ریه‌ها و زمان رسیدن فشار به مقدار لازم بستگی دارد.

PSV : این مد نه تنها می‌تواند خود یک مد تهویه‌ای باشد، بلکه آن را می‌توان با دیگر مدها مانند SIMV نیز بکار برد. در این مد هیچ حجم و تعداد تعیین شده‌ای از قبل وجود ندارد. در عوض یک سطح فشار برای تحویل گاز تعیین می‌شود. برای سادگی یک اختلاف تدریجی فشار بین بیمار و ونتیلاتور وجود دارد. بیمار یک فشار منفی را در ریه‌های خود بوجود می‌آورد مثل آنچه در تنفس طبیعی اتفاق می‌افتد، در نتیجه اختلاف فشار بوجود می‌آید. بنابراین تنفس راحت‌تر، حجم جاری بیشتر و صرف انرژی توسط بیمار کمتر خواهد بود.

Assist Mode : همه بیماران تلاش تنفسی‌شان تضعیف نشده و بعضی وقتها شاید بهتر باشد که آن تلاش تنفسی نیز حمایت شود. مد کمکی یکی از این ضمیمه‌ها است. وقتی که بیمار شروع به نفس کشیدن می‌کند، تنفس دستگاه نیز در همان زمان تحویل داده می‌شود. فشار منفی ایجاد شده توسط بیمار ممکن است برابر یا بیشتر از آنچه باشد که بر روی دستگاه شده است. این برای تنفس‌های اتفاقی بیمار مفید است. به هر حال حجم تحویلی برای تنفس اجباری، همان حجم ست شده است.

 
PEEP : پس از بازدم فشار درون ریه‌ها افت پیدا می‌کند که ممکن است کلاپس آلوئول‌ها اتفاق بیافتد. برطرف کردن این کلاپس می‌تواند سخت باشد و باعث کاهش اکسیژناسیون و افزایش ورود خون بدون اکسیژن به سیستم شریانی می‌شود. برای تصحیح آن، یک سطح فشار تعیین می‌شود. این باعث می‌شود که همیشه ریه‌ها یک فشار مثبت در سطح تعیین شده یا بیشتر را داشته باشند. این آلوئول‌ها را باز نگه می‌دارد و اکسیژناسیون کافی خون را تأمین می‌کند. بالاخره ظرفیت ریه‌ها را بالا می‌برد و ممکن است انرژی مورد نیاز برای تنفس خودبخودی یا تنفس کمکی را کاهش دهد.

CPAP : از همه نظر، CPAP مانند PEEP است. وقتی که PEEP بدون دیگر مدهای ونتیلاتور بکار می‌رود،CPAP نامیده می‌شود. در اینجا فشار ریه مانند PEEP، همیشه در سطخ تعیین شده قرار دارد ولی بیمار تمام دیگر عملکردهای تنفسی را انجام می‌دهد. در حال حاضر تجربه نشان داده است که با آمدن ژنراتورهای کوچک جریان هوا و مدارها،CPAP را می‌توان در خارج از محیط‌های مراقبت بحرانی نیز بکار برد. این می‌تواند بوسیله ماسک‌های محکم مناسب بطور غیر تهاجمی انجام شود. این ممکن است لوله گذاری و تهویه کامل مکانیکی را غیر ضروری سازد و از پذیرش به بخش مراقبت‌های ویژه خودداری شود.

انکوباتور

کاربرد دستگاه
یک انکوباتور نوزاد عمدتا برای ثابت نگه داشتن دمای 37 درجه سانتی گراد درون بدن نوزاد به کار می رود. همچنین اکثر انکوباتورها هوا را مرطوب و می توانند مقداری اکسیژن به آن اضافه کنند.
نوزادان نارس، سیستم عصبی تکامل نیافته داشته و همچنین به علت کمبود انرژی قادر به تنظیم دمای درونی بدنشان نخواهند بود؛ بنابراین نیاز است تا از دمای بدنشان به وسیله انکوباتور محافظت شود.
هدف این است که آنها همه انرژی شان را به جای نگه داشتن دمای بدنشان، صرف رشدشان کنند. بنابراین بعضی مواقع با استفاده از انکوباتور به رشد نوزادان کمک می شود.

* طرز کار انکوباتور
تشکی که نوزاد در آن خوابانده می‌شود به طور کامل با یک سایبان پلاستیکی شفاف از اطراف پوشانده می‌شود.
دمای درون انکوباتور به وسیله یک المنت گرمایی (هیتر) در زیر تشک افزایش
پیدا می‌کند. دمای هوای موجود به وسیله سنسورهای دمایی داخل دستگاه، مانیتور شده و با فرمان کنترلی که به هیتر می‌رسد، تنظیم می‌شود.

* پارامترهای قابل کنترل در انکوباتور نوزاد
- حرارت: در انكوباتورها حرارت هم با پوست بدن نوزاد كنترل می شود و هم با خواسته پزشك و با تنظیم درجه حرارت داخل محفظه. بدین منظور دو سنسور بكار می رود؛ یك سنسور داخل محفظه و یك سنسور كه روی پوست نوزاد قرار می گیرد.
سنسور بدن نوزاد اختیاری است ولی سنسور محفظه همیشه فعال است.
هنگام روشن نمودن دستگاه، قسمت كنترل حرارت هوای محفظه بصورت پیش فرض فعال خواهد بود.
- رطوبت: رطوبت دستگاه از 30 تا 90 درصد رطوبت نسبی قابل تنظیم است.
- اكسیژن: در صورت نیاز به افزایش اكسیژن داخل محفظه، میتوان از منبع اكسیژن خارجی استفاده كرد.

* مقادیر نوعی:
- دمای هوا: 32 تا 38 درجه سانتی گراد
- دمای پوست نوزاد: ۳۴ تا ۳۶ درجه سانتی‌گراد
- مقدار حجم گاز ورودی نهایی: ۳۵ لیتر در دقیقه
- رطوبت نسبی: ۵۰ تا ۱۰۰ درصد

 


* آلارم های انکوباتور
1- آلارم های استاندارد مربوط به عملكرد یا خرابی بخشهای مختلف سیستم؛
2- آلارم هایی كه بنا به خواسته پزشكان بطور خاص تعبیه شده اند؛
3- هشداردهنده برای حالت های نامساعد نوزاد( از قبیل سرد شدن) كه می تواند صوتی و نوری باشد.

* نگهداری انکوباتور
1-تعویض فیلتر هوا: در زمان فعالیت دستگاه در هر دقیقه حداقل 20 لیتر هوا از فیلتر عبور می كند.
در صورت کدر شدن فیلتر، تهویه داخل محفظه دچار مشکل خواهد شد. بنا به دستورالعمل شرکت سازنده، پس از مدت خاصی این فیلترباید تعویض گردد.
2-تعویض آب مخزن: به منظور پیشگیری از رشد میكروارگانیسم هادر مخزن آب، لازم است هر 24 ساعت یكبار آب داخل مخزن تعویض شود.
3- نظافت و ضد عفونی كردن دستگاه: انكوباتور نباید گوشه دار باشد تا همه قسمت های داخلی آنرا بتوان به راحتی تمیز کرد. برای ضدعفونی کردن دستگاه می توان از ساولن رقیق(1%) یا هایژن رقیق استفاده کرد. نظافت تمام بخش های دستگاه یک ضرورت حتمی برای مراقبت صحیح از نوزاد است.

 

 

[ یکشنبه نهم مهر 1391 ] [ 3:36 بعد از ظهر ] [ مسعود كامكار رودي ]

.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ

با سلام
به وبلاگ آموزشی من خوش آمدید . این وبلاگ دارای مطالب مورد نیازتان در زمینه های آموزشی - اجتماعی- دانستنی های پرستاری می باشد .
امکانات وب





Powered by WebGozar